2016年5月18日9时30分左右，贵溪鲍家矿业有限公司（以下简称鲍家矿业）井下作业发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失98万元。

接到事故报告后，贵溪市安监局相关人员第一时间赶赴事发现场了解事故情况,督促指导事故善后及调查处理工作，并责令事故单位停产整顿，要求举一反三，采取严格措施，消除安全隐患。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，5月18日经市政府同意成立贵溪市鲍家矿业有限公司“5·18”冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市安监局局长邹水根同志任组长，副组长由市监察局副局长詹超、冷水镇副镇长李千发、市公安局耳口派出所长方尖、市安监局副局长李瑞勇担任、成员由市总工会科员郑峰钰、市人社局科员陈小英、冷水镇安监站站长吴财旺、市安监局一科科长姚志武担任。事故调查组下设综合协调组、技术管理组。

事故调查组通过现场勘察，调查取证，专家论证，资料查阅，笔录询问，问题核实，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及相关单位基本情况

    （一）广丰县社后建筑工程有限公司。广丰县社后建筑工程有限公司始建于1968年3月，原名“广丰县湖口建筑工程队”，2005年更名为“广丰县社后建筑工程有限公司”（以下简称社后建筑公司）。社后建筑公司于2015年3月24日取得广丰县工商行政管理局核发的《企业法人营业执照》，注册号361122210003823；公司住所：江西省上饶市广丰县县城鸟林街口；营业期限：长期;法定代表人：周则敏；公司类型：有限责任公司；经营范围：工业与民用建筑工程施工；市政工程、土石方工程、井巷工程、矿山工程（采掘施工作业）、钢结构工程、机电安装工程、园林绿化工程施工；矿山咨询服务；矿山工程勘探。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2015年7月31日取得江西省安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》，许可证编号：（赣）FM安许可证［2006］M0828号；许可证范围：采掘施工作业，有效期至2018年7月31日。 2016年1月贵溪鲍家矿业有限公司与广丰县社后建筑工程有限公司已签订了《采掘工程劳务承包合同》、《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

（二）广丰县社后建筑工程有限公司驻贵溪鲍家矿业有限公司项目部。项目负责人陈小平（联系电话：13707018236）。项目部现有从业人员112人，特种作业人员37人，技术管理人员11人，机械设备16台。项目部设有安全生产领导小组，配备专职安全管理人员4名。

（三）贵溪鲍家矿业有限公司。贵溪鲍家矿业有限公司于2016年01月19日取得贵溪市市场监督管理局换发的《营业执照》，统一社会信用代码：91360681756767383E；公司住所：江西省贵溪市冷水镇；经营期限：1999年02月10日至长期；法定代表人：兰少春；公司类型：其他有限责任公司；经营范围：生产、经营和开发铅、锌、银等有色金属、矿产品和非金属矿产品，产品贸易、金属材料及矿产品、建筑材料、机电产品、仪器仪表、五金交电、材料制品、办公自动化、设备批发、零售和代购代销，技术咨询。2015年10月27日取得江西省国土资源厅核发的《采矿许可证》，许可证证号：C3600002011014220106848；开采矿种：银矿、铅矿、锌矿；开采方式：地下开采；生产规模：24.00万吨/年；矿区面积：0.4484平方公里；有效期至2017年12月16日。2013年7月12日取得鹰潭市公安局核发的《爆破作业单位许可证（非营业性）》，编号：3606001300004；有效期至2016年7月12日。2015年04月14日取得江西省安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》（井下），许可证编号：（赣）FM安许证字［2006］M0292号；许可范围：银、铅、锌矿24.00万吨/年，平硐+盲斜井联合开拓，南矿段+200m、+150m、+100m等3个中段地下开采；有效期至2018年04月13日。2016年04月20日取得江西省安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》（尾矿库），许可证编号：（赣）FM安许证字［2013］M1697号；许可范围：尾矿库运营（三等库，上游式筑坝，初期坝坝高24米，+290米以下，总库容462万立方米）；有效期至2019年03月07日。贵溪鲍家矿业成立了以公司总经理为主任的安全生产委员会，设立安全环保部，配备专职安全管理人员5名。2016年4月1日，贵溪鲍家矿业与广丰县社后建筑有限公司驻贵溪鲍家矿业项目部签订《采掘工程劳务承包合同》，2016年1月1日，按照国家安监总局统一印制的《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》文本格式，贵溪鲍家矿业与广丰县社后建筑有限公司驻贵溪鲍家矿业项目部签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

      二、事故经过

广丰县社后建筑工程有限公司驻贵溪鲍家矿业有限公司项目部工人元文明、邹根发开完班前会8点30分左右入井进行掘进工作面做作业前准备（洒水、处理松石），在处理过程中安全员曾瑞金来到工作面检查工作面情况，并拿出撬条检查处置顶板松石，在其检查至离工作面2-3米处被巷道东侧边帮约一块长1.6mX1.2mX0.5m冒落松石砸倒。

     三、事故应急救援

     事故发生后，同一工作面作业人员元文明、邹根发立即进行施救，由于石头太重（约200kg-300kg）搬不动，邹根发立即打电话汇报，在汇报途中碰到张建军副场长，张建军副场长紧急通知现场管理人员及各工作面作业人员等15人赶赴现场进行施救，并安排曾辉、毛振华俩人电话通知公司、采场管理人员。公司、采场管理人员及医务人员接到电话后及时赶到现场处置，利用千斤顶、撬条、木头、板子等进行施救，约15分钟左右抢救并抬离现场，经厂矿医师现场诊断项目部安全员曾瑞金无生命迹象。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

广丰县社后建筑工程有限公司驻贵溪鲍家矿业有限公司安全员曾瑞金安全意识不强，在从事100M中段110分层15#采掘工作面作业时，敲帮问顶不全面，冒险作业，在作业过程中，被侧边帮一块长1.6MX1.2MX0.5M冒落松石砸倒导致死亡。

（二）间接原因

     1、广丰县社后建筑工程有限公司驻贵溪鲍家矿业有限公司安全培训不扎实，针对性不强，在100M中段110分层15#采掘工作面顶板有隐性断层的情况下，未采取安全防护措施，对危险情况认识不足，安全意识淡薄。

2、贵溪鲍家矿业履行作业现场安全监管不到位，在100M中段110分层15#采掘工作面顶板有隐性断层的情况下，现场监管不严，现场作业管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，贵溪鲍家矿业有限公司“2016·5·18”冒顶片帮事故是一起安全生产责任事故。

五、对有关责任人及责任单位的处理建议

（一）对责任人的处理建议

1、陈小平，男，身份证，362131196004190931，广丰县社后建筑工程有限公司驻贵溪鲍家矿业有限公司项目部负责人，作为项目部安全生产第一责任人，对掘进工作面事故隐患排查不彻底，现场安全管理不严格，对此次事故的发生负领导责任。建议广丰县社后建筑工程有限公司给予其相应经济处罚。

2、陈日东。男，身份证，362131197002270916，广丰县社后建筑工程有限公司驻贵溪鲍家矿业有限公司项目部安全管理人员。在作业现场安全管理不全面，不到位。对事故隐患排查工作不细致，不彻底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第22、43条规定，对此次事故的发生负有监管责任。建议广丰县社后建筑工程有限公司驻贵溪鲍家矿业有限公司项目部给予其相应的经济处罚。

3、张建军，男，身份证，36062119700801801X，贵溪鲍家矿业有限公司采场副场长对100M中段110M分层15#掘进工作面存在隐性裂隙，岩层危险性认识不足，对作业现场安全管理不严格，违反了《中华人民共和国安全生产法》第38、41、43条规定，对本次事故负有监管责任，建议贵溪鲍家矿业有限公司给予其相应处罚。

4、曾瑞金，男，身份证，362131196205270954，广丰县社后建筑工程有限公司驻贵溪鲍家矿业有限公司项目部安全员。安全意识淡薄，在100M中段110分层掘进工作面，对岩层危险性认识不足，敲帮问顶不全面，冒险作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第43、56条规定对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）对责任单位的处理建议

1、广丰县社后建筑工程有限公司。未能认真履行安全生产管理工作职责，对其下属项目部监管不到位，致使项目部安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训针对性不强，作业现场安全管理不严，安全事故隐患排查不彻底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第25、38、41、42条之规定，对本次事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款之规定。建议给予广丰县社后建筑工程有限公司处以20万元的罚款。

2、贵溪鲍家矿业有限公司。对外包施工单位安全生产教育培训、作业现场安全管理、安全生产制度和操作规程执行、隐患排查等方面监管不到位，对事故的发生负有一定的责任。建议责令其作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

贵溪鲍家矿业有限公司“2016·5·18”冒顶片帮事故发生教训深刻，发人深省。这充分暴露出鲍家矿业、广丰县社后建筑工程有限公司及驻鲍家矿业项目部安全生产宣传教育培训不到位，隐患排查治理不彻底，现场管理不严格等方面存在的一些突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：

1、鲍家矿业要严格落实国家安监总局第62号令、国家安监总局安监总管一[2016]60号文和省安监局赣安监管一字[2013]272号文件要求，切实加强外包施工单位安全管理，将外包施工单位的安全生产工作统一纳入到本单位的年终目标考核之中，严格做到外包施工单位安全管理“九统一”。要进一步完善与项目部签订的《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，切实履行安全生产管理协议约定的各项责任，做好隐患排查与治理、安全教育与培训、安全检查与考评等工作。同时要加强对矿区内地质资料的全面收集与研究，加强隐性断层特定地质环境管理和防护。切实解决“看不清”和“想不到”的问题。

2、广丰县社后建筑工程有限公司要认真履行安全生产工作职责，加强对下属项目部的监督管理，指导督促项目部切实落实安全生产主体责任，切实保障职工的生命安全和身体健康。

3、广丰县社后建筑工程有限公司驻贵溪鲍家矿业有限公司项目部要深刻汲取此次事故教训。切实加强作业现场隐患排查和安全管理的工作力度，定期组织开展事故隐患排查整改活动。要进一步健全完善公司安全管理制度中有关劳保用品佩戴使用的检查处罚条款，增设下井前劳保用品携带情况检查台账，制定并严格执行分管安全生产副经理、安全员每日提前进班安全检查，以及安全检查完成前严禁作业的制度条款，认真修订实施企业安全生产事故隐患排查及整改方案。

    附件：贵溪鲍家矿业有限公司“5.18”冒顶片帮事故调查组成员签字表

“5.18”冒顶片帮事故调查组

                            2016年6月22日