2016年4月29日下午1时50分左右，位于贵溪经开区的江西莫奈陶瓷有限公司，在设备安装调试过程中，发生一起高处坠落伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失87.5万元。

接到事故报告后，相关职能部门及相关人员第一时间赶赴事发现场了解事故情况,督促指导事故善后及调查处理工作，并责令事故单位停工整顿，要求认真查清事故原因，举一反三，采取严格措施，消除安全隐患。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，经市政府同意，成立江西莫奈陶瓷有限公司“4·29”高处坠落事故调查组，由市安监局局长邹水根同志任组长，市经开区管委会副主任黄永成、市公安局驻经开区派出所所长童电喜、市安监局副局长李瑞勇、市监察局副局长詹超任副组长，成员由市总工会郑峰钰、市安监局李旭东、市人社局陈小英、市经开区罗时节、市城建局驻经开区安监站鲁江坤等单位人员组成。事故调查组下设综合协调组、技术管理组，随后召开了会议，就事故调查进行了分工并提出了要求。

通过现场勘察，调查取证，资料查阅，笔录询问，问题核实，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及相关单位基本情况

（一）广东中鹏热能科技有限公司

广东中鹏热能科技有限公司创立于2015年11月11日。统一社会信用代码：91440605675244855T;公司住所：佛山市南海区丹灶镇华南五金产业基地盘金路9号1、2号厂房;法定代表人：吴德富;公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）;经营范围：热能设备及机械设备的研发、设计、生产、安装（不含特种设备）；销售：热能设备、机械设备及配件；货物进出口，技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）广东中鹏热能科技有限公司是一家集科研设计、加工制造、施工安装与调试一体化的专业陶瓷机械设备公司。公司的主导产品：辊道窑、隧道窑、多层干燥窑、喷雾干燥塔、施釉线等陶瓷机械设备及其附属设备。

（二）江西莫奈陶瓷有限公司

江西莫奈陶瓷有限公司位于贵溪经开区创新北路，目前该公司正处于设备安装、调试过程中。统一社会信用代码：9136068108394265XJ；公司住所：江西省贵溪市工业园区；法定代表人：张明；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：建筑陶瓷产品生产、加工、销售（以上项目，国家法律法规有专项规定的除外）；自营和代理各类商品和技术的进出口（但国家限定公司经营或禁止进出口的除外）。该公司是一家利用当地丰富的瓷土资源，生产高档的民用建筑陶瓷，主要生产产品：大理石瓷质砖、玉石瓷质砖、全抛釉瓷砖、仿古瓷砖等。公司占地面积：108亩，总投资2亿元。建筑面积近6万平方米，其中：厂房面积4.4万平方米，办公楼及宿舍1万平方米，其他服务设施建筑面积5千平方米。

 (三)工程项目合同情况

2015年2月2日，江西莫奈陶瓷有限公司与广东中鹏热能科技有限公司签订了仿古砖工程合同，江西莫奈陶瓷有限公司属于仿古砖工程设备的购买方，广东中鹏热能科技有限公司属于仿古砖工程设备的卖方，负责设备的安装、调试。此工程项目于2015年10月底开工至2016年4月底结束，工期4个月，由于设备、天气、春节等多种原因，中途停工一个多月，总工程价款壹仟壹佰万元整。

合同中明确了仿古砖工程设备在安装调试过程中的安全管理职责。

合同第七条第2款规定：买方应保证且及时的提供正常的可施工环境及保证现场的正常工作条件。

合同第八条第4款规定：收到买方（江西莫奈陶瓷有限公司）的通知后，就立即派技术熟练的、健康的技术人员到买方工厂进行设备的安装、调试及考核验收工作。

合同第九条第5款规定：在施工期间如因卖方原因发生伤亡或造成第三者伤亡、损失的，买方要积极配合上级有关部门调查、处理，发生的一切费用由卖方负责。

合同第九条第7款规定：买方有权督促卖方遵章守纪、按章操作、强化现场安全防护工作，不得让卖方在违背安全生产的现场进行操作。如因此操作造成卖方工作人员发生伤亡或造成第三者伤亡、损失的，买方负全部责任。

合同第九条第9款规定：合同中安全条款在卖方进入施工现场开始工作时生效，在卖方工作人员完工撤离施工现场后终止。

二、事故发生经过

2016年4月29日上午7时30分左右，广东中鹏热能科技有限公司骆海水（莫奈项目部经理、现场管理人员）、童庆华（班组长）组织班前会及分工后，操作人员按照班前会分工各自开展作业，至中午12时左右，操作人员收工，在莫奈公司食堂用餐，用餐期间童庆华同骆海水说：“联合车间窑炉放散管安装位置有点问题，下午还要检查调试”。餐后休息了片刻，到下午1时30分左右，操作人员仍然按照各自分工继续工作，骆海水开始现场巡查，童庆华到屋顶调试窑炉放散管安装位置。约1时50分左右，莫奈公司车间郑主任巡查至联合车间时，突然听到有重物掉落地面的声音，便跑到发出声响的位置，见童庆华趴落地面，身旁有鲜血及石棉瓦片，于是赶紧打电话告知骆海水，此时骆海水正巡查至窑炉尾部控制室，接到电话便立即跑到现场查看。见童庆华趴落于地面，安全帽摔落于身体头部1.5米左右处。

三、事故应急救援和善后处置情况

事故发生后，江西莫奈陶瓷有限公司董事长张明接到员工报告，立即跑到事故现场并安排人员分别拨打了120急救电话和110报警台电话及经开区派出所报警电话。经开区派出所与120救护车先期抵达事故现场，并对现场进行控制，120随车医护人员对伤者进行施救，120随车医护人员检查过伤者后，确认已无生命迹象。随后公安、安监、经开区等相关部门第一时间到达现场进行处置，公安法警赶到现场再次对伤者进行检查，确认童庆华已经死亡。

事故发生后，广东中鹏热能科技有限公司莫奈项目部经理骆海水立即向本公司报告并通知死者家属，并做好安顿家属及善后准备工作。4月30日上午，广东中鹏热能科技有限公司副总经理刘林峰及死者家属赶到江西莫奈陶瓷有限公司，针对死者家属的安抚赔偿问题进行协商。5月2日，与死者家属达成一致，签订事故赔偿协议书，5月3日，死者遗体火化。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

广东中鹏热能科技有限公司莫奈项目部班组长童庆华安全意识淡薄，在检查联合车间屋顶窑炉放散管安装位置时，未按规定佩戴安全带，登高违章冒险作业，踩破屋顶石棉瓦，导致从8米高车间屋顶坠落地面身亡，对该起事故负直接责任。

（二）间接原因。

1、广东中鹏热能科技有限公司莫奈项目部安全教育培训不扎实，针对性不强，现场安全管理不严格，致使员工童庆华对登高作业的危险性认识不足。现场管理不慎密、措施不力，对员工童庆华从事高处作业时不佩戴安全带的违章冒险行为，未能及时发现并制止,导致事故的发生，对该起事故负有间接责任。

2、江西莫奈陶瓷有限公司履行作业现场安全监管不到位，对施工作业人员登高作业安全监管不到位，现场管理不严格，对该起事故负有一定的责任。

（三）事故性质

经调查认定，江西莫奈陶瓷有限公司“4·29”高处坠落事故是一起安全生产责任事故。

五、对有关责任人及责任单位的处理建议

（一）对责任人的处理建议

1、童庆华，男， 46岁，广东中鹏热能科技有限公司莫奈项目部班组长，童庆华自我保护意识薄弱，在检查联合车间屋顶窑炉放散管安装位置过程中，未按规定佩戴安全带，违章冒险作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第54条之规定，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议不再追究责任。

2、骆海水，男，44岁，广东中鹏热能科技有限公司莫奈项目部经理。未能认真履行作业现场安全管理工作职责，作业现场安全管理不到位，对作业人员童庆华登高作业不按规定佩戴安全带的行为失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第41条之规定，对本次事故的发生负有主要领导责任，建议广东中鹏热能科技有限公司给予其撤职处分和相应的经济处罚。

3、危永红，男，43岁，江西莫奈陶瓷有限公司生产厂长。未能认真履行安全生产监管职责，对项目部作业人员登高未按规定佩戴安全带的违章冒险作业行为监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第22、43条之规定，对本次事故负有监管责任，建议江西莫奈陶瓷有限公司给予其相应经济处罚。

（二）对责任单位的处理建议

1、广东中鹏热能科技有限公司。未能认真履行安全生产管理工作职责，安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训针对性不强，作业现场安全管理不严格，登高作业事故隐患排查不彻底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第25、38、41、42条之规定，对本次事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款之规定，建议给予广东中鹏热能科技有限公司处以20万元的罚款。

2、江西莫奈陶瓷有限公司。在设备安装项目发包时未与施工单位签订专门的安全生产协议。未纳入统一管理、统一协调。作业现场的安全管理、安全生产制度和操作规程执行、登高作业隐患排查等方面监管不到位，对事故的发生负有一定的责任。建议责令其作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

江西莫奈陶瓷有限公司“4·29”高处坠落事故发生在全市全面部署安全度汛期间的重要时段，教训深刻，发人深省。这充分暴露出江西莫奈陶瓷有限公司、广东中鹏热能科技有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产制度执行不力，安全生产宣传教育培训不到位，隐患排查治理不彻底，现场管理不严格等方面存在的一些突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：

1、广东中鹏热能科技有限公司要认真履行安全生产工作职责，加强项目部的监督管理，督促项目部切实把安全生产责任落实到实处。

2、广东中鹏热能科技有限公司莫奈项目部要深刻汲取此次事故教训，切实加强安全生产培训教育工作，在班前教育中增加登高作业安全带佩戴使用的学习检查内容，并以此次事故作为身边案例，进一步强化对安全管理人员、施工人员有关安全生产法律法规和岗位安全操作规程的学习考核，使其入脑入心，牢固树立安全生产红线意识，严格遵守各项安全生产规章制度，正确佩戴和使用劳动防护用品，真正掌握运用安全操作知识，做到遵章守纪、规范操作。要切实加强作业现场隐患排查和安全管理的工作力度，定期组织开展事故隐患排查整改活动。要进一步健全完善公司安全管理制度中有关劳保用品佩戴使用的检查处罚条款，增设上岗作业前劳保用品携带情况检查台账，认真修订实施企业安全生产事故隐患排查及整改方案。

3、江西莫奈陶瓷有限公司要切实加强施工单位安全监督管理，严格做到施工单位安全管理“九统一”。要进一步完善与外包施工单位签订的《外包工程安全生产管理协议》，切实履行安全生产管理协议约定的各项责任，做好隐患排查与治理、安全教育与培训、安全检查与考评等工作。

附件：江西莫奈陶瓷有限公司“4.29”高空坠落事故调查组成员签字表

2016年5月30日